Признаки и методы лечения разлитого перитонита

Разлитой перитонит (син. распространенный или тотальный) — острое воспалительное заболевание, поражающее всю брюшину.

Брюшина представляет собой соединительно-тканную оболочку, покрывающую внутренние органы (висцеральный листок) и переднюю брюшную стенку (париетальный листок).

Образуя замкнутое пространство, она надежно фиксирует органы брюшной полости и выполняет защитную функцию.

Что это за вид перитонита?

Перитонит является осложнением гнойных деструктивных процессов органов брюшной полости, объединенных общим названием «острый живот».

При разлитом перитоните воспаление охватывает более двух анатомических зон. Основная причина заболевания — попадание бактерий во внутрибрюшную полость.

Чаще всего возбудителем заболевания является кишечная палочка или кокковая флора.

В основном перитонит такого типа встречается при перфорации червеобразного отростка, гнойном панкреатите, прободении язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, повреждениях кишечника при острой травме живота, кишечной непроходимости.

На сегодняшний момент, несмотря на современные методы лечения, гнойный перитонит (разлитой) является частой причиной летальных исходов.

Основной причиной развития тяжелого состояния больного при разлитом перитоните является парез кишечника — нарушение его моторной и сократительной работы.

В результате этого возникают тяжелейшие изменения в системе кровообращения и водно-солевого обмена.

При перитоните во время попадания в кровоток токсинов и продуктов распада возникает интоксикация. Все это приводит к нарушению работы легочной, мочевыделительной, гепатобилиарной систем.

Виды заболевания

Существуют несколько классификаций перитонита.

Хирургами широко используется классификация по характеру выпота брюшины.

В зависимости от этого перитонит бывает:

• серозный перитонит. Для этого вида перитонита характерно скопление серозного содержимого в брюшной полости, бедного протеинами и клеточными элементами. Встречается только на 2-3 сутки от начала заболевания;
• гнойный и фибринозно-гнойный перитонит. Является следующей стадией после серозного перитонита. В ответ на воспалительный процесс в экссудате появляются нити фибрина, на листках брюшины появляются спайки. Затем присоединяется гноеродная флора и формируется гнойный перитонит;
• геморрагический перитонит, развивающийся в результате травмы и кровоизлияний в брюшной полости.

По причине возникновения гнойный перитонит подразделяется на:

• перфоративный перитонит:
• травматический перитонит;
• послеоперационный перитонит;
• инфекционный перитонит. Встречается, например, при туберкулезе.

В клинической практике во время заболевания диагноз ставится по степени распространенности воспалительного процесса и характеру выпота.

Признаки недуга

Острый разлитой перитонит характеризуется следующей клинической картиной.

Интенсивный болевой синдром – основной и самый первый признак начала заболевания. Локализация острых болей связана с пораженным органом, который явился причиной развития перитонита.

При перфорации язвенной болезни желудка возникает резкая кинжальная боль максимальной степени выраженности.

Выражена боль и при реактивном панкреатите, когда в брюшную полость во время развития заболевания поступает агрессивное содержимое поджелудочной железы, буквально разъедающее брюшину.

Боль может приводить к обморочным состояниям или повергать пациента в состояние шока. Тогда он становится возбужденным.

Видео:

Боль ограничивает подвижность больного, чаще всего он лежит в «позе эмбриона» с поджатыми к животу ногами. В этом положении минимальное внутрибрюшное давление, что облегчает состояние пациента.

У пациента отмечается учащенное дыхание и сердцебиение. Температура тела повышается до 40 градусов Цельсия.

В последней стадии заболевания обращает на себя внимание характерный вид больного, описанный еще известным античным врачом, — маска Гиппократа.

Резко заостряются черты лица, губы и слизистые становятся синюшного оттенка.

Напряжение мышц брюшной стенки – непроизвольная рефлекторная реакция на боль, появляющаяся при надавливании на переднюю брюшную стенку.

Другое название данного защитного механизма – мышечный дефанс.

Для заболевания характерны следующие симптомы:

• френикус-симптом. Болезненность при надавливании в надключичной области, где расходятся мышечные волокна грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Возникает из-за раздражения диафрагмального нерва, иннервирующего брюшную полость;
• симптом Менделя – при постукивании передней брюшной стенки возникает резкая нестерпимая боль;
• симптом Воскресенского. При натяжении рубашки больного врачом пациент делает глубокий вдох, а врач скользит рукой вниз от эпигастральной до подвздошной области. При этом резко усиливается болезненность в нижних отделах живота. Симптом характерен для острого аппендицита с последующей его перфорацией.

Клиническая картина при разлитом перитоните проходит ряд стадий:

1. Реактивная стадия (первые сутки). Процесс локализован брюшной полостью, без вовлечения в патологический процесс других органов и систем. Характерна субфебрильная температура (до 38 градусов). Пациенты предъявляют жалобы на острую боль, рефлекторную тошноту и рвоту. Выражение лица больного страдальческое, других изменений в его чертах пока нет. Живот изолирован, в акте дыхания участия не принимает. При осмотре передней брюшной стенки отмечается выраженная болезненность при надавливании. Вначале усиленная перистальтика затем стихает, формируется парез кишечника;
2. Токсическая стадия (до 72 часов). В процесс вовлекается еще какой-то орган или система, например, легкие, почки, печень. Состояние пациента еще более ухудшается. Рвота становится неукротимой, возможна рвота каловыми массами (например, при кишечной непроходимости). Дыхание учащенное и поверхностное, снижается артериальное давление. Перистальтика не прослушивается, живот напряжен и вздут;
3. Терминальная стадия (свыше 72 часов). Поражается абсолютно весь организм. Крайне неблагоприятный прогноз для жизни. В этот период, спустя 3 суток от начала заболевания, возникают необратимые процессы во всех органах и системах. У больного появляется маска Гиппократа. Сознание измененное, спутанное, Живот вздут, но боли в брюшной области нет. Отмечаются остановки дыхания, пульс нитевидный, давление не прослушивается.

В диагностике перитонита ведущее значение имеет тщательно собранный анамнез.

Если позволяет время, то можно сделать УЗИ, рентгенографию, лапароскопию.

Лапароскопия часто выполняется перед полноценной операцией с целью выяснения точной локализации воспалительного процесса.

Методы лечения разлитого перитонита

Гнойный перитонит требует экстренного хирургического вмешательства. Параллельно больному оказывается дезинтоксикационные и антибактериальные мероприятия.

Перед операцией проводится подготовка, которая ограничена по времени от 1 до 3 часов.

В это время пациент находится в отделении интенсивной терапии, где ему проводятся внутривенные инфузии сразу в 2 или 3 сосуда.

Видео:

Основная цель этого этапа — постараться нормализовать функции органов и систем организма, ликвидировать шоковое состояние, скорректировать нарушения водно-электролитного баланса, снять симптомы интоксикации.

Оперативным доступом при разлитом перитоните служит срединная лапаротомия, дающая полную визуализацию всех органов и их досягаемость во время операции.

В ходе оперативного вмешательства устанавливают и локализуют очаг воспаления, очищают ткани от гнойного или серозного содержимого, тщательно промывают брюшную полость антисептиками с последующим введением антибиотиков и ставят хлорвиниловые дренажи, через которые осуществляется отток содержимого в послеоперационный период и введение антибиотиков в брюшную полость.

Гнойный перитонит опасен и в послеоперационном периоде. В это время врачи опасаются еще одной из причин летального исхода – пареза кишечника и функциональной кишечной непроходимости.

Частично профилактикой этой проблемы занимаются еще в ходе оперативного вмешательства, максимально удаляя из кишечника содержимое и газы.

Далее проводят декомпрессию тонкого кишечника путем установления назогастроинтестинального зонда и дренирования толстого кишечника через анальное отверстие.

В случае появления симптомов, характерных для патологии «парез кишечника», прибегают к перитонеальному диализу – методу очищения крови от токсинов и продуктов распада через брюшину.

В послеоперационный период продолжается инфузионная дезинтоксикационная терапия, введение антибиотиков, иммуномодуляторов.

Для воздействия на весь спектр возбудителей заболеваний желудочно-кишечного тракта применяется комбинация антибиотиков цефалоспоринов, аминогликозидов и метронидазола.